Platform over civiele techniek, ondergrondse infra, energie, bouwmaterieel & bouwmachines
Bij een ernstig ongeval gaat de aandacht vaak uit naar de directe oorzaak. Een defect onderdeel, een verkeerde handeling of een technische fout lijkt dan de verklaring. Maar volgens Mitran Boelee, als psycholoog en bedrijfskundige bij Aboma gespecialiseerd in ongevalsonderzoek, ligt de werkelijkheid vrijwel altijd veel complexer. Achter een incident gaan vaak tientallen menselijke, organisatorische en technische factoren schuil.
‘Het was een menselijke fout’ is een conclusie die Mitran liever niet hoort. “Mensen maken fouten. Iedereen”, benadrukt hij. De echte vraag is volgens hem hoe zo’n fout in een organisatie kon uitgroeien tot een ernstig ongeval.
Al jarenlang onderzoekt Mitran zowel kleine als grote incidenten in de bouw, infra en industrie. Zijn vuurdoop beleefde hij direct na zijn afstuderen bij het onderzoek naar het kraanongeval in Alphen aan den Rijn. Samen met veiligheidsexperts en technici werd minutieus gereconstrueerd hoe het incident had kunnen plaatsvinden. Later volgden andere complexe onderzoeken naar ongevallen bij hijs- en heiwerkzaamheden, waaronder incidenten met fatale afloop.
Bij dergelijke onderzoeken draait het niet om het aanwijzen van een schuldige, zegt Mitran. “Integendeel. We proberen te begrijpen hoe een bepaalde context is ontstaan. Welke keuzes zijn gemaakt? Welke informatie is wel of niet gedeeld? Waar ontbraken controles? En waarom leek een risico acceptabel?” Opvallend genoeg blijken ernstige ongevallen vaak geen unieke gebeurtenissen. “Bij het terugzoeken in de geschiedenis van een project of organisatie komen regelmatig situaties naar voren waarin het nét goed ging. Zogeheten near misses. Dat zijn misschien wel de belangrijkste leermomenten. Vaak zie je achteraf dat dezelfde signalen eerder al aanwezig waren, maar dat er niet voldoende op is doorgevraagd.”
Een terugkerend thema is vertrouwen. “Organisaties vertrouwen terecht op de expertise van onderaannemers en specialisten, maar wanneer onderlinge controle ontbreekt, kunnen risico’s onopgemerkt blijven”, waarschuwt Mitran. “Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid wees daar op bij het hijsongeval in Lochem waarbij tijdens het inhijsen van een brugboog twee mensen om het leven kwamen: te veel vertrouwen en te weinig checks and balances. Daarom wordt ongevalsonderzoek steeds vaker gezien als een instrument om te leren in plaats van te straffen. De Arbeidsinspectie stimuleert bedrijven tegenwoordig om ook kleinere incidenten zelf grondig te onderzoeken. Niet om een schuldige aan te wijzen, maar om structurele verbeteringen door te voeren.”
Uiteindelijk heeft vrijwel geen enkel ongeval één oorzaak, resumeert Mitran. “Het is bijna altijd een samenloop van omstandigheden, waarbij mens, organisatie en techniek elkaar beïnvloeden. Door die samenhang bloot te leggen, kunnen organisaties met overtuiging zeggen: dit gaan we niet nog eens laten gebeuren.”
